بسمه تعالی
مدیریت بازرسی، ارزیابی
عملکردو پاسخگویی به شکایات
شماره
ورود به دبیرخانه :........................................
فرم شکایات مردمی دانشگاه
علوم پزشکی، خدمات بهداشتی و درمانی کرمانشاه
|
مشخصات فرد شاکی:
|
|
شماره شناسنامه:
|
کد ملی:
|
نام پدر:
|
نام و نام خانوادگی:
|
|
شغل:
|
تحصیلات:
|
تاریخ تولد:
|
محل صدور:
|
|
وضعیت خاص:
|
تلفن همراه:
|
آدرس محل سکونت:
|
محل اشتغال:
|
|
آیا سابقه طرح شکایت یا درخواست از این دانشگاه
را داشته اید؟ بله.....
خیر.....
|
نام واحد سازمانی مورد شکایت:
|
خلاصه شکایت یا درخواست
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
تاریخ:
دستور مدیر/ رئیس
امضا و اثر انگشت: